【專班基本資料】

壹、高職：○○○（全銜）

主管教育行政機關：□教育部國民及學前教育署；□臺北市政府教育局；□新北市政府教育局

                   □桃園市政府教育局　　　；□臺中市政府教育局；□高雄市政府教育局

                 □      政府教育局（處）

附註：採二合一模式之「2+2N」（二專日間部+二技進修部）或「5+2」（五專+二技）者，請學校填寫技專校院表格，無須填寫高職學校表格。

招生與升學機制

（一）  高職階段或二（五）專階段專班招生機制（含甄選時間、甄選方式與條件指標、招生作業要點等招生具體機制）。

註：本表為學校成立專班之招生機制，如「3+4」請說明高職階段如何招收並甄選成班。

（三）課程規劃表

1.高職階段

請填列下表：

註：分署之課程規劃須另檢附課程規劃表，訓練課程須依職業訓練局課程規範之專業實習及就業專精訓練，其課程規劃表內容須包含一般學科、專業學科、專業術科及其他等課目之安排。

3.實習課程

請填列下表：

註：1.本表以3＋2為例，各申辦計畫採「3+4」、「3+2+2」、「2+2N」、「5＋2」者，得自行依範例酌予調整。

2.本表以「高職輪調式建教合作」之課程規劃為例，各校填寫應依照實際規劃之職場課程填寫。

3.學校課程應規劃「高職階段」、「技專階段」縱向之銜接科目。

4.合作廠商規劃課程應註記「職場學習」、「產業實務實習」之縱向銜接順序。

5.課程規劃應兼顧高職階段與職場實習、技專階段與產業實務實習之橫向銜接，以明確本計畫課程規劃之銜接架構。

（四）師資規劃

請填列下表：

四、學生輔導

（一）     輔導人員

參、經費需求

一、高職階段

（如為就業導向專班、新住民子女國際培力產學專班、僑生專班或已受勞動部補助之四合一專班不予補助且免填寫）

教育部核定補助高職階段辦理108學年度產學攜手合作計畫經費規劃表

肆、預期成效（至多不超過2頁）

須具體說明且可檢核下列事項：

一、兼顧學生就學及就業之情形。

二、「做中學、學中做」務實致用特色之情形。

三、畢業生至產業界就業之預期成效情形。

伍、歷年開辦本計畫相關專班之成效

　　請說明近三年開辦產學攜手合作計畫銜接情況及畢業生至產業界就業之情形（若開辦班數眾多，請與本申請計畫相關專班優先，若無辦理則請填「無」）。

一、近三年高職端專班學生銜接技專端情況